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D'IDENTITÉ

Mr K

                 Univ'R15.17 . 45 rue de Montfand . 03500 Louchy-Montfand     - mail : univr1517@aol.com -- site : http://univr1517.fr

 
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Fiche d'adhésion 2017 membre
   

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Par ailleurs, et afin de nous mettre en règle vis à vis des textes législatifs en vigueur, nous demandons de bien vouloir compléter les diverses rubriques ci-dessous

J’autorise le club Univ'R 15 17   

OUI NON

  à faire paraître les photographies que j’enverrais  :

Sur notre site Internet

Sur le bulletin

à faire figurer mes coordonnées « Email » :    

Sur notre site Internet

Sur le bulletin

 à faire paraître sur le bulletin :    

Mon adresse

Mon numéro de téléphone

La présente est délivrée au club Univ'R15.17 pour servir et faire valoir ce que de droit.

                         Le montant de la cotisation annuelle s'élève à 32 Euros (Trente Deux Euros).
                         Le règlement peut s’effectuer par mandat, chèque bancaire ou postal à l'ordre de Univ'R15.17
                         L' adhérent(e) reconnaît avoir lu et approuvé les statuts du club Univ'R15.17

Date et Signature précédées de la mention « Lu et approuvé »

FICHE A EXPEDIER :
  Note : après avoir rempli la fiche en ligne cliquez sur "imprimez "
  n'oubliez pas de signer,coller votre photo, joindre votre règlement
 règlement à l'ordreUniv'r15.17 envoyez le tout à :
Mr Sébastien PANTALEO
La Malate 5 rue de l'Aqueduc
25660 MONTFAUCON