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D'IDENTITÉ

                  Univ'R15.17 . 45 rue de Montfand . 03500 Louchy-Montfand

                    - mail : univr1517@aol.com -- site : http://univr1517.fr

 
 N°
 

Fiche d'adhésion 2017 membre d'honneur (sans accès à la boutique)

   

                Partie réservé administration

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Voulez-vous recevoir les infos du club par courrier :  ou par mail :

    Le montant de la cotisation annuelle s'élève à 16 Euros (Seize Euros) pour les membres d'honneur.
                          Le règlement peut s’effectuer par mandat, chèque bancaire ou postal à l'ordre de Univ'R15.17.
                                                L' adhérent(e) reconnaît avoir lu et approuvé les statuts du club Univ'R15.17 .
Par ailleurs, et afin de nous mettre en règle vis à vis des textes législatifs en vigueur, nous demandons de bien vouloir compléter les diverses rubriques ci-dessous.

J’autorise le club Univ'R 15 17  

oui
non
à faire paraître les photographies que j’enverrais:
Sur notre site Internet et notre Forum

Sur le bulletin

à faire figurer mes coordonnées « Email » :

Sur notre site Internet

Sur le bulletin

à faire paraître sur le bulletin : 

Mon adresse

Mon numéro de téléphone

La présente est délivrée au club Univ'R15.17 pour servir et faire valoir ce que de droit.

Date et Signature précédées de la mention « Lu et approuvé » : 

FICHE A EXPEDIER :
  Note : après avoir rempli la fiche en ligne cliquez sur "imprimez "
  n'oubliez pas de signer,coller votre photo, joindre votre règlement
 règlement à l'ordre d'Univ'r15.17 envoyez le tout à :
Mr Sébastien PANTALEO
La Malate 5 rue de l'Aqueduc
25660 MONTFAUCON